医院管理专家必需掌握的管理工具（3）陈馨贤

医院管理专家必需掌握的管理工具(3）

陈馨贤

      (1）KJ法

     KJ法是日本川喜二郎提出的。“KJ”二字取的是川喜(KAWA JI）英文名字的第一个字母。这一方法是从错综复杂的现象中，用一定的方式来整理思路、抓住思想实质、找出解决问题新途径的方法。

     KJ法不同于统计方法，统计方法强调一切用数据说话，而KJ法则主要靠用事实说话、靠“灵感”发现新思想、解决新问题。KJ法认为许多新思想、新理论，往往是灵机一动、突然发现。但应指出，统计方法和KJ法的共同点，都是从事实出发，重视根据事实考虑问题。

KJ法与统计方法的不同点

      KJ法的用途：

A、认识新事物(新问题、新办法）;

B、整理归纳思想;

C、从现实出发，采取措施，打破现状;

D、提出新理论，进行根本改造，“脱胎换骨”;

E、促进协调，统一思想;

F、贯彻上级方针，使上级的方针变成下属的主动行为。

      川喜认为，按照KJ法去做，至少可以锻炼人的思考能力。

      (2）系统图法

      系统图法也称树图法，是将目的和手段相互联系起来逐级展开的图形表示法。利用它可系统分析问题的原因并确定解决问题的方法。是系统地分析、探求实现目标的最好手段的方法。在质量管理中，为了达到某种目的，就需要选择和考虑某一种手段，而为了采取这一手段，又需考虑它下一级的相应的手段。这样，上一级手段就成为下一级手段的行动目的。把要达到的目的和所需要的手段，按照系统来展开，按照顺序来分解，做出图形，就能对问题有一个全貌的认识。然后，从图形中找出问题的重点，提出实现预定目的最理想途径。它是系统工程理论在质量管理中的一种具体运用。

      系统图法的用处：

A、为满足消费者的要求系统地进行质量设计;

B、在质量目标管理中，将目标层层分解和系统地展开，使之落实到各个单位。

C、在建立质量保证体系中，可将各部门的质量职能展开，进一步开展质量保证活动。

D、在处理量、本、利之间的关系及制订相应措施时，可用系统图法分析并找出重点措施。

E、在减少不良结果方面，有利于找出主要原因，采取有效措施。

      (3）矩阵图法

    矩阵图法是指借助数学上矩阵的形式，把与问题有对应关系的各个因素，列成一个矩阵图，然后，根据矩阵图的特点进行分析，从中确定关键点(或着眼点）的方法。这种方法，先把要分析问题的因素，分为两大群(如R群和L群），把属于因素群R的因素(R1、R2……Rm）和属于因素之间的关系，这种关系可用不同的记号予以表示(如用“Ο”表示有关系等）。这种方法，用于多因素分析时，可做到条理清楚、重点突出。它在质量管理中，可用于寻找改进的着眼点，寻找质量问题产生的原因等方面。

      (4）矩阵数据分析法

      矩阵数据分析法与矩阵图法类似，它区别于矩阵图法的是：不是在矩阵图上填符号，而是填数据，形成一个分析数据的矩阵。

      (5）PDPC法

     PDPC法是Process Decision Program Chart的英文缩写，又称过程决策程序图法。它是在制订达到研制目标的计划阶段，对计划执行过程中可能出现的各种障碍及结果，做出预测，并相应地提出多种应变计划的一种方法。这样，在计划执行过程中，遇到不利情况时，仍能有条不紊地按第二、第三或其他计划方案进行，以便达到预定的计划目标。它不是走着看，而是事先计划好。

      (6）箭条图法

    箭条图法又称矢线图法。它是计划评审法在质量管理中的具体运用，使质量管理的计划安排具有时间进度内容的一种方法。它有利于从全局出发、统筹安排、抓住关键线路，集中力量，按时和提前完成计划。

      加州大学伯克利分校公共卫生学院校长舒特尔(Shortell）和其他学者的许多研究均证明，使用“全面质量管理”(TQM)工具可以使医院质量管理工作实施得更加彻底，而且质量改进工作对医院人力资源发展，病人诊疗结果、医院财务结果、临床结果的有效性，以及平均住院日缩短都有积极推动作用。

      六西格玛(Six Sigma)

      六西格玛方法最早可追溯到德国数学家卡尔·高斯(Carl Frederick Gauss）。高斯发明的正态分布曲线是六西格玛的基础。六西格玛作为一种测量误差的标准首先出现于1920年。当时，美国统计学家华尔特·石瓦特(Walter Shewhart）建议距离平均值3个标准差，及3个西格玛，就需要重新纠正。

      六西格玛在工业和商业中的应用最早起源于摩托罗拉。摩托罗拉的工程师比尔·史密斯(Bill Smith)被誉为六西格玛之父。史密斯经过多年努力，最终说服摩托罗拉高层采取统计学方法降低错误率、提高利润。他一生中用了大量的时间向商业领袖、政府官员和教育家普及六西格玛概念和方法。

    20世纪80年代，摩托罗拉已经有了一套检查质量的方法，其检验标准是每千例产品中的错误数量。当鲍勃·盖文(Chairman Bob  Galvin)成为摩托罗拉主席时，听取了比尔.史密斯的建议，决定采取更加严格的检验标准，即每百万产品中的错误率。更重要的是，摩托罗拉在制定质量标准的同时，营造了质量改进的文化。具体来讲，六西格玛方法虽然依靠数据收集、分析、评估等一系列定量的方法，但更重要的是其开创了“自下而上”的企业质量改进文化。据统计，六西格玛方法在摩托罗拉实施的前期就帮助摩托罗拉节省160亿美金。随着六西格玛理念的推广，许多美国知名大公司都开始使用六西格玛工具，20世纪90年代中期被通用电器公司成功地从一种质量管理方法演变成高度有效的企业流程设计、改造和优化的方法体系，正如韦尔奇在通用电气公司2000年年报中所指出的：“6σ管理所创造的高品质，已经奇迹般地降低了通用电气公司在过去复杂管理流程中的浪费，简化了管理流程，降低了材料成本。6σ管理的实施已经成为介绍和承诺高品质创新产品的必要战略和标志之一。”既而成为世界上众多管理卓越跨国企业最重要的战略举措和管理哲学。在我国，至今六西格玛管理已经广泛应用于四川大学华西医院、上海市第一医院、浙江省台州市人民医院，并取得较好效果。

 六西格玛，希腊字母“6”，意为标准偏差，最初在统计学上用来度量质量特性总体上对目标值偏离程度。主要用来度量缺陷率。如±1Sigma为68%的合格率，±2Sigma为95%的合格率，±3Sigma便达到了99.73%的合格率，而六西格玛它的水平为99.99966%的合格率，也就是每百万次出错机会中只出现3.4个错误。

  六西格玛管理是在全面质量发展基础上的一种理念、文化和管理方法，其精华是六西格玛五大表现特征。即真正关注服务对象的满意度、数据量化为基础、以减少偏差为侧重点、确保持续改进的五步过程(DMAIC）即定义(Define）、测量(Measure）、分析(Analyze）、改善(Improve）、控制(Control）和六西格玛文化。

      精益(Lean management)

      精益管理(lean management）是一种消除浪费、关注流程速度与效率的管理工具。通过消除生产环节上的不增值活动，实现连续的信息流、物流和现金流，从而达到降低生产成本、缩短生产周期和改善质量的目的。

 精益管理起源于日本丰田公司的“丰田生产系统”。1918年就将精益管理推行至其生产系统。麻省理工商学院学生约翰·克拉夫克(John Krafcik)在自己1988年的硕士论文“精益生产系统的胜利”中首先使用“精益”(Lean)这个专用词，并提出“精益理念”。求学麻省理工学院之前，克拉夫克曾在通用汽车和丰田汽车联合投资的工厂任质量工程师。“精益理念”首先由约瑟夫·赫然(Joseph M Juran）引入到医疗领域。早期“精益”在医疗领域的应用主要在减少库存方面，“精益理念”慢慢被更多地应用于组织结构，患者流程，管理支持等方面。“精益理念”在医疗领域能够发展的一个关键就是“以患者为中心”，其核心是为客户提供有价值的服务、减少各种浪费。精益管理有五个原则，分别是value寻找价值、value stream认识价值流、Flow让作业流动起来、Demand pull按客户需求拉动生产、Perfect持续生产，尽善尽美。

最初，“丰田生产系统”集中在如何减少7种浪费，即过量生产、库存、搬运、返工/检查、过程不当、多余动作、等待。慢慢地，“减少7种浪费”演变为简化整个横向改善流程，即产品从开始到最终成型的整个流程、以及流程之间的衔接，而不是仅关注一个部门的效率。因为增值比率=增值时间/制造周期＊100%，所以当增值时间越大，制造周期越小，则增值比率越大。同样在我们医疗行业也存在有七大浪费，他们分别是排队等待(等待浪费）、病人周转(搬运浪费）、医生职业能力(不良品）、寻找表格单据(动作浪费）、关键医疗设备(加工浪费）、药品器械(库存浪费）、测试检验(过度生产）。那么我们又应该如何减少这种7种浪费呢？

     精益的精就是“花费少”，益就是“收益大”，就是要求我们思考哪些是可能造成的浪费，哪些浪费可以被减少，哪些流程可以被优化，从而取得最大的收益。

      失败模式和影响分析(Failure Mode and Effects Analysis）

      “失败模式和影响分析”方法是一种分析潜在风险并避免其发生的管理工具。它起源于20世纪60年代中期美国的航天工业公司，是一种对可靠性的系统分析方法，在分析过程中使问题得到合理化解决的工具。在推动设计过程、制造过程和服务过程的质量改进中得到广泛应用。考虑产品所处的全环境，对其可能存在的失效模式以及对用户造成的风险进行预计及量化的评估，找出隐含缺陷，并采取各种方法加以预防和控制，从而达到减少直到规避风险的目的。尽管FMEA已经是一种较为成熟的管理方法，但它在医疗风险管理方面的研究只有短短数年的历史。美国医疗机构联合评审委员会(JCAHO）于2001年7月1日首先提出，要求每家评审合格的医院以JCAHO定期公布的最频繁发生的警戒事件信息为基础，每年至少进行一次前瞻性风险评估，并推荐使用FMEA作为完成这项任务的工具。美国退役军人事务局(VA）更在传统FMEA的基础上加以改进，形成了更适合医疗服务行业的HFMEATM模式。

    当然，失效模式不是故障本身，也不是导致失效的原因，它是指从失效原因(或机制）出现到产生故障(失效效应或影响）之间的不良现象的特征。

    同时，FMEA的实施是一个反复评估，改进和更新的过程。它需要我们利用一的统计方法，估算失效发生时后果的严重度(S）、发生频率(O）、和失效模式可探测度(D）等因素，计算风险优先指数RPN值(Risk Priority Number，RPN=S＊O＊D——根据RPN值的大小判断是否有必要进行必要进行改进，确定改进的轻重缓急程度和优先顺序。

      失效模式与效应分析经典步骤：

A、选择程序(即确定要研究的主题）;

B、组建一个多学科综合性FMEA团队;

C、绘制程序流程图;

D、进行危害分析;

E、制定并执行改善措施及评价结果。

     适合医疗服务行业的HFMEATM模式则是说在操作流程设计、预防医疗硬件设备技术故障或设备缺损、提高病人治疗过程中高危程序的安全性以及识别病人和医疗服务提供者睥潜在危险因素等进行有效的改进。

     FMEA强调的是“事前预防”(Before the event），而非“事后纠正”(After the fact），针对系统和流程缺陷而非个人失误，它是从第一线就将缺陷消灭在摇篮之中的有效工具。同时，在实施FMEA的过程中，十分强调改进措施的落实，由专人负责，记录并跟踪监测为降低风险而采取的行动，不断更新质量要求，保证了质量持续改进。

      根本原因分析(Root Cause Analysis）

    根本原因分析是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。在组织管理领域内，根本原因分析能够帮助利益相关者发现组织问题的症结，并找出根本性的解决方案。这种方法最早起源于美国海军核部门，经过30年的发展，在石油、化工、煤矿、电力、制造等行业，被证明是非常实用有效的事故分析方法。美国JCAHO1997年才引用至医院不良事件调查。近年来，国际医疗界已认同RCA是提升病人安全的重要方法之一。根本原因分析是一种回顾性的管理工具，可以帮助医院管理者和医疗服务提供者理解医疗错误或者事故发生的根本原因，尤其是那些涉及到不同部门和人员的复杂医疗服务流程。

      根本原因分析法的目标是找出：问题(发生了什么）？原因(为什么发生）？措施(什么办法能够阻止问题再次发生）？    

所谓根本原因，就是导致我们所关注的问题发生的最基本的原因。因为引起原因通常有很多，物理条件、人为因素、系统行为、或者流程因素等等，通过科学分析，有可能发现不止不一个根源性原因。常用的方法是鱼骨图法，前面已经做过介绍，这里我们就不多说了。

     RCA核心价值：

系统是分析着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上的过错;  

预防上要找出预防措施，避免未来类似事件再发生;

行动上要求最终成果要产出可行的“行动计划”，付诸行动;

文化上要营造安全文化、预防文化的过程;

隐患上要倡导发现潜在隐患，尤其是潜在重大隐患。

      进行RCAR的好处：

改善传统只针对单一事件做治标不治本的缺点;

从流程及系统上找风险或缺点，并采取正确的行动;

经验分享可做事前防范，预防未来不良事件的发生;

通过相关文献探讨及数据搜集，以建构完整的数据库。

     总体上来说RCA是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。RCA也是一项系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法并制定问题预防措施。RCA还是一种回溯性医疗不良事件分析工具，该方法将分析重点放在整个系统及过程的发送方面，而非仅限于个人执行上的检讨。RCA通过对已发生的事故进行分析调查，找出事故发生的根本原因，以及引发该事故再次发生的潜在原因，通过执行有效的纠正预防措施，达到彻底解决问题的目的，变“处理事故＋处罚责任人”为“主动预防”，提倡建立“持续改进”的企业文化，有效促进了企业内部对话与团队协作。RCA既能用于处理突发的重大事故，又可用于处理长期再现的异常状态或潜在异常状态。

      需要进行RCA分析的事件有：

1、警讯事件;

2、医院发生医疗不良事件、迹近错失事件或未酿成伤害之事件，而院部认为与流程、制度相关者需要进行全面调查谋求时;

3、每月个人相同意外事件发生达2次以上者;

4、病人发生意外事件严重度达2级以上者。

    医疗质量是医院发展之本，对于医院的各级管理人员一样要熟练的掌握各种管理工具，才能行之有效的进行管理工作。若仍以经验来进行管理，长此以往势必会影响医院的发展。因而，成为一名管理专家，形成一支管理专家团队，方才能再创医院辉煌。